Cara memperbaiki penolakan medis saat Anda memiliki klaim kompensasi pekerja sebelumnya di Texas

Tapi Klaim Perusahaan Pekerja Saya Ditutup!

Saya menerima banyak panggilan sehari dari orang-orang yang memiliki masalah yang sama. Mereka sedang dalam Medicare dan mencoba untuk merawat di kantor dokter, menjalani operasi, atau mendapatkan persetujuan untuk layanan seperti Hospice. Entah dari mana mereka diberitahu pernyataan yang mengejutkan:

Mendapatkan Tempat yang Cepat

Mereka Menelepon Medicare: Medicare menegaskan bahwa mereka memiliki klaim kompensasi pekerja terbuka dalam arsip mereka. Mereka kemudian diberitahu bahwa mereka harus menghubungi perusahaan asuransi dan meminta bukti faks tentang tanggal penutupan klaim.

Di setiap negara bagian kecuali Texas, ini biasanya dapat dilakukan. Namun, di Texas, dalam banyak kasus tidak bisa.

Memahami Hukum Kompensasi Pekerja Texas

• Texas Labour Code 408.055 (b) dan 408.021 (d) melarang penyelesaian tunjangan medis untuk klaim kompensasi pekerja.
• Undang-Undang Kompensasi Pekerja Texas memungkinkan karyawan yang terluka untuk menerima semua perawatan kesehatan yang wajar terkait dengan cedera yang dapat dikompensasikan, dan tunjangan ini mungkin tidak dibatasi atau diakhiri dengan perjanjian atau penyelesaian.

Memahami Kompensasi Medicare vs. Pekerja

Bagian 111 Pelaporan Wajib: Medicare mengharuskan operator asuransi kompensasi pekerja untuk melaporkan klaim kompensasi pekerja yang memenuhi kriteria berikut:

Terlepas dari tanggal awal cedera, semua klaim kompensasi pekerja yang aktif (terbuka) kapan saja setelah 1/1/2010 yang memiliki SALAH SATU dari berikut ini:

1. Lebih dari $ 750 total tunjangan medis dibayarkan.
2. SETIAP pembayaran / penggantian yang dilakukan kepada penggugat.
3. Lebih dari 7 hari waktu yang hilang.

Apa yang harus aku lakukan?!

Pertanyaannya selalu: "Jika saya tidak dapat menutup klaim saya, bagaimana saya bisa mendapatkan perawatan?" Ini telah menjadi debat yang berkelanjutan karena tak terhitung banyaknya orang yang mengalami masalah ini, dan pengacara serta majikan berusaha membantu mereka.

Kebanyakan orang menempatkan tanggung jawab pada Medicare, dengan asumsi bahwa mereka memiliki masalah yang perlu diperbaiki. Ini diperlihatkan pada tanggal 31 Juli 2014 ketika Departemen Asuransi Texas, Komisaris Divisi Kompensasi Pekerja Rod Bordelon menulis surat kepada Administrator CMS, bersama dengan Delegasi Kongres Negara Bagian Texas.

Surat itu memohon kepada CMS, meminta mereka untuk solusi atas penolakan tersebut, tetapi sayangnya penolakan dan frustrasi terus berlanjut.

Salah Arah

Setelah beberapa tahun berjuang bolak-balik dengan Medicare, saya menemukan sesuatu yang sangat terabaikan. Kesalahannya bukan pada Medicare, tapi pada penyedia.

Medicare memiliki persyaratan penagihan yang sangat spesifik yang harus diikuti oleh semua penyedia saat mengajukan tagihan untuk penggantian. Ini diuraikan dalam Medicare Billing Manual.

CAKUPAN	SIAPA YANG MEMBAYAR	PERAWATAN DIBERIKAN	KEBUTUHAN
PERAWATAN OBAT	Medicare	Tidak Terkait Pekerjaan	Tidak ada
KOMP. PEKERJA	Komp. Pekerja	Mengobati Cedera Kerja	Harus Terkait dengan Cedera WC
KEDUA	Medicare	Tidak Terkait Pekerjaan	Harus mengidentifikasi layanan yang tidak terkait dengan Catatan MSP terbuka
KEDUA	Komp. Pekerja	Mengobati Cedera Kerja	Tidak ada

Cara Menyerahkan Tagihan yang Tidak Terkait dengan Catatan Kecelakaan MSP Terbuka

1. Di kolom Keterangan, tunjukkan: "Layanan tidak terkait dengan catatan kecelakaan aktif MSP 15 (pekerja ')."
2. Jangan laporkan Kode Kejadian 04 atau kode diagnosis terkait WC pada klaim. (Anda mungkin perlu menghubungi perusahaan asuransi kompensasi pekerja untuk memverifikasi kode diagnosis cedera yang dapat dikompensasikan untuk memastikan Anda tidak menggunakannya dalam klaim Anda.)

Bagaimana dengan Negara Bagian Lain?

Setiap negara bagian memiliki undang-undang sendiri terkait kapan klaim kompensasi pekerja dapat ditutup. Namun, apa pun negara bagiannya, jika Anda menghadapi masalah yang serupa, pedoman penagihan ini tidak khusus di Texas. Mereka dapat digunakan dalam hal apapun di mana catatan MSP masih aktif.

Jika Anda menangani jenis asuransi lain:

• Anda harus mengubah nomor MSP pada Langkah 1 dengan benar.
• Kode kejadian yang berbeda akan diterapkan pada Langkah 2.

Hal-hal yang Harus Dihindari Penyedia Texas

1. Memberitahu penerima untuk menghubungi Medicare dan klaim mereka ditutup sebelum pengobatan dapat diberikan.
2. Meminta penerima manfaat bertanggung jawab secara finansial, termasuk mengubahnya menjadi koleksi untuk biaya yang ditolak oleh Medicare.
3. Menolak untuk mengajukan banding mengikuti pedoman penagihan Medicare.

Perjuangan untuk Penerima Manfaat Medicare

Kabar baiknya adalah, jika Anda mengalami masalah ini, Anda tidak bertanggung jawab atas tagihan tersebut. Namun, mungkin sulit bagi beberapa penyedia untuk memperbaiki penagihan mereka. Menurut pengalaman saya, saya dapat memberi tahu Anda bahwa menelepon Medicare tidak akan menyelesaikan masalah Anda. Penagihan harus ditangani dengan setiap penyedia / fasilitas yang Anda tangani.

Kisah Pengalaman Saya

Beberapa tahun yang lalu, saya mendapat panggilan keluarga yang memiliki masalah ini dengan ibu mereka. Dia sakit parah karena kanker dan sedang mencoba masuk ke Rumah Sakit. Dia sebelumnya adalah pekerja layanan makanan yang mengalami luka di jarinya saat bekerja. Dia tidak dirawat karena lukanya selama lebih dari 10 tahun. Fasilitas Hospice tidak memahami hukum Texas, dan bagaimana menagih ke Medicare dalam situasi ini, jadi mereka menolak masuknya. Dia meninggal karena rasa sakit yang tidak perlu dan tidak pernah diizinkan masuk ke Rumah Sakit. Keluarga itu sangat terpukul.

Masalah ini sangat mempengaruhi kehidupan penerima Medicare dan seringkali keluarga mereka. Saya tidak dapat mulai memperkirakan jumlah orang yang telah saya ajak bicara dan bantu selama bertahun-tahun yang berada dalam situasi ini.

© 2019 Sara Magee