Analisis akar penyebab & 5 mengapa: alat six sigma untuk kesuksesan bisnis

Analisis Akar Penyebab Menghemat Waktu dan Uang

Masalah memiliki cara yang buruk untuk kembali menghantui Anda. Anda pikir mereka menyelesaikannya, dan, ups! mereka muncul lagi. Masalah dalam bisnis seperti jerawat di wajah remaja, atau bunga dandelion di taman.

Tetapi jika Anda menggali sepenuhnya dan mencabut akar dandelion dan sebagainya, itu tidak akan tumbuh kembali. Jadi, jika kita dapat menemukan akar masalah yang dalam, kita dapat menyelesaikannya untuk selamanya. Dan, biasanya, solusi yang lebih dalam sebenarnya lebih murah daripada solusi yang lebih mahal yang pernah kami coba.

Jadi, langkah pertama dalam menciptakan solusi permanen yang murah adalah menemukan penyebab utama, atau akar penyebab masalahnya. Dan Lima Mengapa - bertanya mengapa? lima kali - adalah cara termudah untuk melakukannya!

Apa yang Dapat Dilakukan Analisis Akar Penyebab

Analisis akar masalah dapat memecahkan masalah paling misterius dan paling lengket. Jika kami tidak tahu mengapa suatu masalah terjadi, kami menggunakan analisis akar penyebab untuk memecahkan misterinya. Jika kita mengira kita telah memperbaiki masalah, dan masalah itu terus muncul kembali, itu masalah yang sulit. Kami menggunakan analisis akar penyebab untuk menemukan penyebab (akar) yang sebenarnya dan terdalam, dan mengatasinya. Kemudian kita mendapatkan masalah ini terlepas, dan itu tidak kembali.

Analisis Akar Penyebab Bekerja dalam Dua Arah

Analisis akar penyebab dapat digunakan dengan dua cara berbeda. Dalam bidang teknik, ini digunakan untuk mencapai akar dari satu masalah tertentu. Mengetahui akar penyebabnya, kita dapat menghilangkan sumber cacat sekali, dan secara permanen. Biasanya, ini juga merupakan solusi dengan biaya terendah. Mencegah masalah agar tidak pernah terjadi biasanya lebih murah daripada membiarkannya terjadi, dan kemudian menanganinya setelah kejadian itu terjadi.

Analisis akar penyebab juga dapat digunakan pada tingkat manajemen untuk menghilangkan masalah dan juga mencegah banyak masalah lain yang serupa. Studi kasus kami akan menunjukkan bagaimana menggunakan analisis akar masalah dengan dua cara.

Saat kami menggunakan analisis akar penyebab untuk menghilangkan masalah dan juga menghilangkan banyak masalah serupa, kami melihat peningkatan besar dalam kualitas dan nilai dengan biaya yang sangat rendah. Namun, seperti yang akan Anda lihat, banyak perusahaan tidak bersedia menggunakan analisis akar masalah di tingkat manajemen.

Kebakaran Mobil

Bukan apa yang Anda inginkan terjadi di jalur perakitan Anda!

David Shankbone (CC BY), melalui Flickr

Istilah Kunci

Rekayasa yang baik membutuhkan penggunaan bahasa yang sangat tepat. Bahkan kata-kata sehari-hari seperti "mengapa" dan "cacat" dan "kesalahan" diberikan arti yang tepat. Berikut istilah yang perlu Anda ketahui.

Masalah: ada yang tidak beres yang menciptakan produk buruk atau penundaan atau pemborosan, merugikan kita.

Proses: serangkaian langkah kerja, seperti terjadi di jalur perakitan, atau saat memproses klaim asuransi.

Product, Result, Output, Deliverable: Hasil dari suatu proses atau langkah dalam suatu proses. Seringkali, keluaran dari satu proses adalah masukan untuk proses berikutnya. Dan hasil akhirnya adalah produk untuk pelanggan.

Cacat: Kualitas produk yang tidak berfungsi, tidak memenuhi persyaratan atau spesifikasi pelanggan.

Kesalahan: Cacat dalam proses yang mengarah ke, atau dapat menyebabkan, cacat.

Variabilitas atau Variasi: Perbedaan dalam proses atau hasil yang mungkin atau mungkin bukan kesalahan dan mungkin atau mungkin tidak menyebabkan cacat. Jika ini bukan kesalahan dan tidak menyebabkan cacat, maka itu adalah variasi yang dapat diterima.

Teknik: Pekerjaan teknis untuk menentukan dan mengukur proses untuk membuat produk.

Rekayasa Kualitas: Pekerjaan teknis untuk mencegah, menghilangkan, atau mengurangi kesalahan ke tingkat yang dapat diterima sehingga produk yang dihasilkan tidak memiliki cacat, atau memiliki tingkat cacat rendah yang dapat diterima.

Penyebab (kesalahan): perbedaan dalam proses yang menyebabkan perbedaan yang signifikan, yang menyebabkan kerusakan.

Mengapa: Perbedaan apa (dalam proses) yang menyebabkan perbedaan signifikan (kesalahan) yang menyebabkan cacat?

Lima Mengapa: Metode Analisis Akar Penyebab

Analisis akar penyebab dimulai dengan melihat cacat, yaitu hasil yang gagal dari suatu proses. Kami kemudian mulai mencari kesalahannya, yaitu langkah proses yang dilakukan sedemikian rupa sehingga menghasilkan cacat.

Kuncinya adalah bahwa hasil yang rusak berbeda dengan hasil di mana produk itu bekerja. Jadi, pertanyaannya "mengapa?" sebenarnya berarti, tepatnya, “Apa perbedaan dalam proses yang membawa pada perbedaan hasil?” Atau, "Kesalahan apa dalam proses yang mengarah pada hasil yang rusak?"

Dalam memeriksa suatu proses, kita melihat masukan, proses kerja, keluaran, alat, teknik, sumber daya, dan lingkungan kerja. Kami tahu bahwa, terkadang, kami memiliki hasil yang rusak. Pada kesempatan tersebut, pasti ada beberapa perbedaan dalam proses kerja, atau masukan, atau teknik yang digunakan, atau alat, sumber daya, atau lingkungan kerja. Begitu kami memiliki perbedaan yang berkorelasi dengan produksi cacat, kami memiliki kemungkinan penyebabnya. Tetapi mengapa kesalahan itu terjadi? Untuk mengetahuinya, kami bertanya "mengapa?" sekali lagi, ulangi proses tersebut. Pada titik tertentu, kita sampai pada faktor sederhana dan jelas yang dapat dengan mudah dikelola dan diubah. Itu biasanya pada saat kita bertanya "mengapa?" lima kali. Terkadang kita membutuhkan kurang dari lima pengulangan pertanyaan "mengapa?" Sangat jarang, kita membutuhkan lebih banyak.Jadi kami menyebut teknik penyelidikan berulang-ulang penyebabnya Lima Mengapa.

Studi Kasus Kami: Mobil Terbakar

Seorang kolega saya dan insinyur kualitas, Jim Sorensen, dipanggil untuk proyek teknik khusus yang menggambarkan Analisis Penyebab Akar. Ada masalah yang tidak biasa pada jalur perakitan mobil: Secara acak, mobil-mobil terbakar. Pada tahap tertentu, beberapa mobil yang sudah mendapat lapisan bening, dimasukkan ke dalam oven untuk memanaskan dan menyatukan lapisan cat pada bodi mobil. Pemanggangan dilakukan dalam oven cat dengan radiasi infra merah, dan memakan waktu sekitar delapan menit. Ada tiga oven identik yang bekerja tepat di samping satu sama lain. Beberapa mobil terbakar di setiap oven. Tapi polanya muncul secara acak: Beberapa mobil terbakar di setiap oven, dan tidak ada yang bisa melihat apa yang membuat mobil-mobil itu berbeda dari mobil lain yang masuk ke oven, mereka juga tidak bisa menemukan perbedaan dalam cara kerja oven.

Jim dipanggil untuk mencari masalah dan mengusulkan solusi.

Jim menghabiskan tiga minggu duduk di bangku, mengamati mobil-mobil yang masuk ke dalam oven. Dari sini, dia mengkonfirmasi apa yang telah dilihat orang lain: Tidak ada yang berbeda di oven, atau terlihat di dalam mobil, yang menjelaskan mengapa beberapa mobil terbakar, dan sebagian besar tidak. Satu-satunya petunjuk adalah bahwa semua api dimulai di lokasi yang sama, di bawah kap mesin, di mesin.

Jim mulai menggali lebih dalam. Dia menelusuri proses jalur perakitan ke belakang.

Salah satu stasiun melakukan pekerjaan merakit lapisan kap mesin. Lapisan dalam, atau bawah, kap sudah terpasang. Seorang pekerja meletakkan selimut termal di atas kap mesin. Kemudian bagian atas kap dipasang di atas selimut termal. Jim memperhatikan bahwa setiap selimut kesepuluh memiliki X oranye besar di atasnya. Dia bertanya-tanya kenapa?

Selimut termal ini dirancang untuk memancarkan panas dari mesin ke udara, dan juga untuk memantulkan panas sinar matahari dari mesin. Jadi mereka hanya bekerja dengan benar jika dipasang dengan sisi kanan atas.

Jim menelusuri selimut kembali ke dok pemuatan tempat mereka berasal dari subkontraktor yang membuatnya. Dia menemukannya di dalam peti, dengan catatan, "Setiap selimut kesepuluh dibalik untuk tujuan penghitungan." Bagian belakang setiap selimut dicat dengan X oranye besar bertuliskan, "Sisi Bawah Ini". Tapi setiap selimut kesepuluh terbalik. Dan itulah sebabnya Jim melihat X oranye besar pada selimut termal berada di bawah kap mesin. Segalanya mulai masuk akal. Selimut termal terbalik akan memfokuskan panas oven ke bawah, ke mesin. Dengan lebih banyak panas, mesin mungkin terbakar.

Jim menelusuri selimut kembali ke subkontraktor. Dia menemukan bahwa subkontraktor mengirimkan selimut sesuai spesifikasi: Tidak ada dalam kontrak yang mengatakan bahwa semua selimut harus dibalik ke atas, hanya bagian bawahnya perlu diberi tanda X oranye besar di atasnya, yang dilakukannya.

Jadi, inilah Lima Mengapa dalam proses Jim:

Mengapa mobil-mobil ini terbakar, dan bukan yang lain? Jawaban: tidak terlihat di oven tempat proses tersebut terjadi.
Mengapa tidak terlihat? Itu harus di bawah tenda.
Mengapa ada masalah? Apa yang ada di balik terpal, dan apa bedanya? Ada selimut termal yang terbalik sekitar satu kali dalam sepuluh. Ini memfokuskan panas oven pada mesin, terkadang menyebabkan kebakaran.
Mengapa selimut dipasang terbalik? Karena datang terbalik dari pabrikan?
Mengapa penginstal tidak mengubahnya dengan posisi menghadap ke atas? Tidak ada yang memberitahunya bahwa selimut harus ditempatkan dengan huruf X oranye besar menghadap ke bawah.

Ini mengarah ke solusi yang agak jelas: Beri tahu penginstal selimut untuk memastikan bahwa sisi selimut dengan X oranye besar menghadap ke bawah, di sisi bawah kap, ke arah mesin.

Menanyakan "Mengapa" yang Benar

"Mengapa" mungkin tampak seperti kata yang sederhana, tetapi sebenarnya tidak.

Ada banyak cara untuk menanyakan "mengapa?" yang tidak memberikan jawaban yang berguna.

"Mengapa saya?" adalah pemikiran korban.
"Mengapa Tuhan membiarkan ini terjadi?" adalah tentang keadilan dan di bidang agama, tetapi bukan bagian dari teknik.
"Mengapa selalu ada yang salah?" terlalu samar dan umum untuk digunakan.
"Mengapa aku melakukan ini?" bisa menjadi pertanyaan yang berguna jika itu berarti, "Apa manfaatnya bagi saya atau pelanggan saya?" Tetapi itu adalah bagian dari manajemen eksekutif, bukan manajemen kualitas.

"Mengapa" dalam manajemen mutu sangat spesifik. Variasi apa dalam proses yang membuat "perbedaan yang membuat perbedaan" (Gregory Bateson, definisi informasinya). Variasi apa dalam proses yang menghasilkan hasil yang menyebabkan cacat? Jika kami dapat menjawab pertanyaan ini, kami dapat mengubah proses, mencegah kesalahan, dan menghilangkan cacat.

Sebenarnya solusinya tidak semudah kelihatannya. Memberi tahu penginstal saja tidak cukup. Prosedur Operasi Standar tertulis untuk pekerjaan itu harus ditulis ulang. Jika tidak, masalah akan terulang jika ada karyawan baru yang mengambil pekerjaan itu.

Ada solusi lain juga. Kami dapat menulis ulang kontrak dengan subkontraktor selimut, meminta dia untuk mengirimkan semua selimut dengan posisi menghadap ke atas. Dia harus menemukan metode penghitungan yang berbeda, tapi itu masalahnya.

Faktanya, mungkin akan lebih baik untuk menempatkan kedua solusi tersebut. Ini semua yang bisa kami lakukan untuk mengurangi kemungkinan masalah terulang kembali. Dan masalah seperti ini cenderung kembali dan menghantui kita.

Misteri yang Tersisa

Jika selimut terbalik adalah satu-satunya penyebab kebakaran, maka satu dari sepuluh mobil akan terbakar. Tapi itu tidak terjadi. Kenapa tidak?

Jawabannya ternyata panas yang meningkat dari selimut terbalik memanaskan mesin. Tapi itu hanya cukup memanaskannya untuk menyebabkan kebakaran jika beberapa perbedaan lain juga ada.

Pengamatan yang lebih dalam menunjukkan bahwa, di atas mesin, terdapat rangkaian kabel, seikat kabel listrik yang melayani berbagai fitur mobil. Tergantung pada fitur tambahan yang berbeda, harness yang berbeda digunakan. Hanya tali pengaman yang dipasang tepat di atas mesin, paling dekat dengan kap, yang terancam terbakar. Dan beberapa dari tali kekang itu hanya memiliki masalah lelehan kawat, bukan api yang terlihat. Bahkan, pabrikan memburu mobil-mobil itu dan mengganti kabelnya sebelum mobil itu dijual.

Jadi, satu-satunya mobil yang terbakar memiliki:

Lapisan bening (sehingga dimasukkan ke dalam oven)
Kabel harness tertentu (dengan kabel di dekat kap mesin yang dapat terbakar)
Selimut termal terbalik yang tidak terlihat disegel di dalam kap

Harness kawat dan lapisan bening adalah opsi standar. Hanya selimut termal terbalik yang rusak. Jadi, mencegah satu kesalahan itu - pemasangan terbalik selimut termal - mencegah mobil dari kebakaran atau kabel yang meleleh.

Jalur Perakitan Selama Bertahun-Tahun

Diorama jalur perakitan Model T. Mobil Ford Model T diproduksi dari tahun 1908 hingga 1927, dan sejauh yang saya tahu tidak ada mobil yang terbakar.

1/3

Akhir dari Kisah Kita

Jim membawa hasil analisisnya kembali ke Manajer Operasi yang mempekerjakannya. Manajer Operasi berkata, "Salah siapa ini?"

Jawabannya cukup jelas, meski Jim tidak mengatakannya. Jawabannya adalah, "Salah Anda, Pak." Hanya Manajer Operasi yang dapat mengetahui cukup banyak tentang aliran semua operasi untuk memastikan bahwa keluaran dari satu proses adalah masukan yang benar untuk proses selanjutnya.

Perhatikan bahwa manajer menanyakan pertanyaan yang salah. Dia tidak bertanya, "Mengapa?" Dia bertanya, “Siapa? Salah siapa ini? "

Sekarang, kita akan melakukan perjalanan imajiner. Bagaimana jika manajer mengajukan pertanyaan yang tepat: Mengapa masalah seperti ini terjadi di pabrik saya? Itu akan memulai analisis akar penyebab manajemen.

Lima Mengapa Manajemen

Kita mulai:

Mengapa kita mengalami kebakaran secara acak tanpa penyebab yang jelas? Karena kami tidak tahu detail proses kami sendiri.
Mengapa kami tidak mengetahui detail proses kami sendiri? Karena pekerjaan tidak didefinisikan dengan cukup presisi, dan pekerja tidak diberdayakan dengan diberi tahu mengapa mereka melakukan apa yang mereka lakukan dan tidak diberi tahu sepenuhnya dengan benar bagaimana melakukannya.
Mengapa itu terjadi? Karena kami membuat asumsi, alih-alih mendokumentasikan dengan cermat prosedur di tingkat teknik dengan cara yang jelas dan sadar.
Mengapa kami membuat asumsi? Karena kita beroperasi dalam lingkungan menyalahkan, di mana orang yang paling senior bertanya, "Salah siapa ini?"
Mengapa manajer senior berpikir untuk menyalahkan? Karena budaya perusahaan difokuskan pada menyalahkan, dan bukan pada pemahaman yang tulus. Dengan pemahaman yang tulus sebagai tujuan, kami dapat bekerja sama sebagai satu tim. Setiap pekerja dapat mengetahui bagaimana pekerjaan seharusnya dilakukan, dan memastikan untuk melakukannya dengan benar. Kami akan memiliki proses yang transparan dan melihat mengapa cacat terjadi dengan lebih mudah. Kami akan diberdayakan untuk mengajukan pertanyaan tentang variabilitas dalam proses lebih awal, daripada hanya melakukan pekerjaan kami secara mekanis.

Pada tingkat manajemen, 5 Why's secara konsisten menunjukkan bahwa proses berulang yang terdefinisi dengan baik adalah awal dari operasi efektif yang memberikan hasil berkualitas tinggi dengan biaya rendah.

Kami melangkah lebih jauh dengan bekerja sebagai tim untuk menciptakan peningkatan berkelanjutan. Apakah kami melihat ini sebagai penerapan Six Sigma di seluruh organisasi atau tumbuh dalam kapabilitas melalui Capability Maturity Model (CMM), kami meningkatkan operasi dengan mengintegrasikan kebijaksanaan dari apa yang awalnya disebut Total Quality Management (TQM) ke dalam manajemen operasi kami.